Patologías
Neuralgia de Trigémino
El trigémino es el principal nervio sensitivo de la cara y el nervio de la masticación. Debe su nombre a las tres ramas que lo forman: la oftálmica, maxilar superior y maxilar inferior, que recogen la sensibilidad de casi toda la cara; además la tercera rama presenta filetes motores que inervan los músculos de la masticación.

 


V1: rama oftámica
V2: rama maxilar superior
V3: rama maxilar inferior



La causa más común de esta patología es la compresión de la raíz del Trigémino por un asa de la arteria cerebelosa superior, ubicada muy cerca del punto de entrada del nervio en la  protuberancia anular. La compresión puede ser producida también por pequeños tumores del ángulo pontocerebeloso, quiste epidermoide del cuarto ventrículo,neurinoma del acústico, meningioma del vértice del peñasco o por aneurismas de las fosas cerebrales media y posterior, aneurisma infraclinoideo de la carótida interna, un osteoma. Las lesiones que pueden afectar el ganglio de Gasser incluyen colesteatomas, fibromas, malformaciones vasculares e inclusive adenomas de hipófisis que se desarrollan lateralmente.

Otras causas de neuralgia del trigémino son: esclerosis múltiple, disfunción de la articulación temporomaxilar, neuralgia del glosofaríngeo, arteritis de la arteria temporal, cefalea de Horton,neuralgia facial atípica, procesos inflamatorios dentarios o sinusales, herpes zoster. 

Las características del dolor de la neuralgia del trigémino son inconfundibles: son accesos dolorosos breves, como descargas eléctricas de gran intensidad, que se localizan en la mejilla, labios, mentón y a veces afecta la encía y los dientes homolaterales. Dichos paroxismos son aislados o se repiten varias veces, intercalándose entre ellos intervalos sin dolor y pueden desencadenarse espontáneamente o por agentes físicos como el frío, la masticación, el afeitado,  las luces intensas, el bostezo, la masticación. Presentan “zonas gatillo” que se encuentran en el labio superior e inferior, en la cara externa del ala nasal, en el pliegue nasolabial y en el párpado superior, que son las desencadenantes del dolor luego de un estímulo táctil de baja intensidad.

Rara vez se ven afectadas las tres ramas del trigémino, generalmente interesan las 2ª o la 3ª o ambas a la vez y por lo regular de un solo lado. Cuando aqueja la 1ª rama, el dolor se irradia hacia la oreja y el ojo del mismo lado. El dolor tiende a evolucionar en brotes, generalmente con aumento de la intensidad y de la frecuencia de los episodios dolorosos en el curso de los años.

Un aspecto importante del cuadro clínico es la manera en que el paciente se comporta frente a la expectativa del próximo ataque. Habitualmente la víctima de una neuralgia del trigémino trata de prevenir las crisis protegiendo e inmovilizando la cara. Al iniciarse el ataque, el rostro se contorsiona y el paciente cubre la zona dolorosa con sus manos.

A menudo el aspecto general del paciente se altera profundamente, ya que dejan de alimentarse y descuidan su higiene personal, debido al temor de desencadenar los paroxismos al masticar, afeitarse o cepillar sus dientes.

Es más frecuente en las mujeres y la edad promedio de aparición son los 50 años. El lado derecho se ve afectado dos veces más frecuentemente que el izquierdo. Sólo en el 4% de los casos la alteración es bilateral.


 



TRATAMIENTO:


Cuando la neuralgia del Trigémino es secundaria a otra patología, debe tratarse la enfermedad de base, con lo cual los síntomas remiten.

Si la neuralgia es esencial, la primera opción es el tratamiento farmacológico. La droga de elección es la Carbamazepina, un anticonvulsivante que se utiliza desde 1960 en la neuralgia del trigémino y partir de 1970 en todas las formas de epilepsia, excepto en las crisis de ausencia.

La carbamazepina reduce las descargas inducidas por estímulo de la amigdala cerebral. Su estructura química está relacionada con los antidepresivos tricíclicos, por eso puede tener efecto terapéutico enpacientes maníaco-depresivos.

Otras drogas usadas son el ácido valproico, la fenitoína, antiinflamatorios, relajantes musculares y corticoides.

Con el tiempo se desarrolla cierta tolerancia a los fármacos y se debe aumentar la dosis de los mismos para controlar los síntomas.

Cuando los medicamentos no dan resultado, se recurre a la descompresión neurovascular en la fosa posterior mediante microcirugía con abordaje retromastoideo mínimo.


Se efectúa una incisión de 6 cm. y una pequeña craneotomía de 4x4 cm.. Siempre se exploran todos los pares desde el Vº al XIº aunque la sintomatología sea sólo de uno y se trabaja con disección sobre el vaso o rulo responsable de la compresión, tratando de movilizar lo menos posible el nervio o traccionar de él.

Es frecuente encontrar arterias sobre el facial y el VIIIª par en su trazado desde el tronco al poro acústico, rodeándolo o introduciéndose entre ellos.

A estas arterias hay que seguirlas hasta el tronco porque es en esta posición en donde realmente se produce la compresión nerviosa y no en su trayecto. Individualizado el vaso y su relación con el nervio, se procede a la liberación; esta tarea debe ser cuidadosa para no lesionar las estructuras nerviosas o desgarrar la arteria. Una vez conseguido esto, se interpone entre el vaso y el nervio, un implante de Ivalón, no reabsorbible.

En la mayoría de los casos se obtiene la desaparición total de la sintomatología, los pacientes no manifiestan trastornos subjetivos de la sensibilidad post-operatoria. En los casos en que quede una leve paresia facial generalmente remite entre los 30-60 días más tarde. Otras veces, al disecar la arteria que acompaña al nervio auditivo, éste se espasmodiza y el paciente presenta síntomas vertiginosos que desaparecen a las 72 hs. con vasodilatadores y corticoides.

No es una cirugía fácil: necesita infraestructura adecuada, entrenamiento neuroquirúrgico y excelente conocimiento de la anatomía del ángulo pontocerebeloso. En estas condiciones el resultado es exitoso en el 100% de los casos.


TRABAJO CIENTÍFICO.
Descompresiva microvascular en la neuralgia del trigémino: factores pronósticos
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