Patologías
Epilepsias - continuación
8. Se investigaron los antecedentes epilépticos de esta población de pacientes con crisis. Sobre el total discriminamos la relación sexo y crisis. En 36 (27,9%) varones encontramos familiaridad en grados distintos. Con respecto a las mujeres, en solo 12 (10,16%) casos se reconoció el antecedente familiar epiléptico. Es decir que en la población de pacientes asistidos, el 19,43% del total de los pacientes reconocen antecedentes familiares de epilépticos.
9. Se tipificaron los diagnósticos semiológicos de certeza en 147 (85%) : crisis parcial simple : 4 ; parcial simple-compleja :2 ; parcial compleja :1 ; parcial que generalizan 88 ; y generalizadas 60. De las crisis parciales que generalizan hemos identificado 36 (20,9%) parciales complejas que generalizan y 54 (31,3%) parciales simples que generalizan. Hubo 27 pacientes (15,6%) con crisis generalizadas (indeterminadas).
10. La indicación medicamentosa del grupo estuvo estratificada y controlada de la siguiente manera : con 1 droga : 122 (49,3%) pacientes ; con 2 drogas : 59 (23,8%) ; con 3 drogas : 6 (2,4%) y con más de 3 drogas : 4 (1,6%) pacientes. No fueron medicados 58 (23,4%) pacientes. Tabla 4.
11. Número de consultas realizadas por esa población durante el período que estamos analizando fue de 774. Discriminadas como se señala en la tabla 5
Tabla 4
1 droga en 122 casos (49,3%) |
2 drogas en 59 casos (23,8%) |
3 drogas en 6 casos (2,4%) |
+ de 3 drogas en 4 casos (1,6%) |
Tabla 5
Consulta |
nro. requerimientos |
1 |
44 |
2 |
44 |
3 |
51 |
4 |
52 |
5 |
70 |
6 |
60 |
7 |
49 |
8 |
32 |
9 |
45 |
10 |
50 |
11 |
22 |
15 |
2 |
16 |
1 |
17 |
1 |
20 |
1 |
21 |
1 |
23 |
1 |
25 |
1 |
Hay que agregar 247, correspondiente primeras entrevistas para la confección del Protocolo.
12. Nuestra estrategia terapéutica anticomicial mono-politerapia la exponemos en la tabla 6.Tabla 6 |
1 droga en 122 casos (49,3%) |
2 drogas en 59 casos (23,8%) |
3 drogas en 6 casos (2,4%) |
+ de 3 drogas en 4 casos (1,6%) |
En principio: indicamos la droga; en pacientes de novo. No modificamos la medicación; aunque puede ofrecer reparos esquemáticos; si el paciente dice estar controlado con tal esquema o esquema anterior. Indicamos droga; ó, agregamos droga 2 (segunda) a la droga poco eficaz previo dosajes del fármaco utilizado hasta entonces. El empleo de tres drogas plantea una severa problemática terapéutica, ya que probablemente se trata de pacientes de difícil control medicamentoso. Los fármacos empleados por frecuencia se exponen en tabla
Tabla 7 |
||
76 |
CBZ |
72 FB |
44 |
Ac. Valpr. |
7 Clonacepam |
3 |
Vigabatrin |
Lamotrigina |
1 |
Primidona |
|
Tabla 7. Veces en que fue empleado un fármaco.
El empleo de estos fármacos estuvieron ligados a factores condicionantes como : cobertura médica, posibilidades de compra por parte del paciente y/o familiares, del fármaco indicado (de los 247 pacientes, 86 eran desocupados, 46 mujeres y 44 varones),existencia hospitalaria del medicamento, facilidades burocráticas oficiales de conseguir la droga.
13. A todos los pacientes se les efectuaron EEG, 98 presentaron anormalidades del registro y 54 de ellos mostraron signos inequívocos de evento paroxismal.
De este material expuesto y del cumplimiento del Protocolo hemos trazado líneas de investigación clínica como son:
- Epilepsia y sueño.
- Epilepsia y embarazo.
- Epilepsia y anomalía corticales congénitas.
- Epilepsia y lesiones expansivas.
CONCLUSIONES
El período analizado en esta comunicación nos permite establecer algunas premisas elementales que trataremos de puntualizar. Ellas están referidas : a la necesidad de la atención especializada de la patología que tratamos. Si bien no escapa a las reglas de la neurología en general, el interrogatorio referido a las características de la crisis/s o la "visualización" de las mismas constituyen en general, la piedra de toque de esta clínica particular.
La modalidad de la crisis constituye en general un modelo referido a la localización-función cortical. En un Hospital periférico-público como el nuestro, la carencia de la visualización-grabación del fenómeno y del EEG simultáneo no es posible por el momento, por lo tanto la carencia de equipamiento adecuado la debemos sustituir presenciando la crisis cuando el evento ocurre (no muy frecuente en nuestra experiencia) o "imaginarla" según los datos referidos por el paciente, amigos y/o familiares. Este método semiológico, en nuestro medio, es clave.
Se necesita paciencia e interrogatorios muchas veces reiterados y corregibles. La experiencia y el conocimiento de la función cortical y sus manifestaciones son sustantivas en la materia epilepsia.
Con respecto al relato, nuestra población está limitada en su lenguaje cotidiano y muchas veces estrecho por factores propios de la enfermedad y/o de los tratamientos recibidos.
Varias son las reflexiones que han surgido de nuestra experiencia hospitalaria pública y que constituyen, a nuestro entender, problemas serios de atención médica:
1. asistir a pacientes carenciados, muchas veces extremos, que padecen enfermedad crónico-fármaco dependiente y sin protección social de la salud. La obtención de los fármacos indicados muchas veces implican procedimientos burocráticos, llenado de papeles, demoras sustanciales en la obtención de los mismos y repetición de ciclos que serán permanentes hasta que el paciente obtenga trabajo y/o apoyatura social o se canse y abandone su tratamiento.
2. dificultad social de la comprensión del problema por parte del paciente y que el médico deberá esclarecer hasta que el paciente entienda que puede controlar sus crisis en la mayoría de los casos y mejorar su calidad de vida, como aumentar su posibilidad de obtener empleo.
3. muy probablemente la creación de un banco de drogas permanente, contribuya a realizar esquemas terapéuticos sostenidos y satisfactorios. En la actualidad y por lo general la colaboración de la industria farmacéutica es parcial, escasa, y temporariamente su presencia es muy activa cuando necesitan imponer un producto determinado. Los nuevos productos volcados al mercado farmacéutico son de difícil empleo en nuestro medio. El valor comercial aleja a nuestros pacientes a adquirirlos y al médico a indicarlos.
4. la atención del paciente epiléptico debe ser cuidadosa. En la enfermedad está involucrada su familia y el complejo social que lo rodea ; si el paciente es un niño y/o adolescente con sus padres ; si es adulto y sin trastornos cognitivos , con su angustia frente a la sorpresa de la crisis y la posibilidad de perder su trabajo y sus amistades.En fin, todas las situaciones que involucran a este tipo de enfermedad son bien conocidas . Por lo tanto la comprensión y el conocimiento adecuado y moderno de la epilepsia por parte del médico se imponen.La confección del (o un) Protocolo debería ser regla. La crisis siempre es un evento clínico a ser interpretado correctamente. El registro ictal o interictal es de gran importancia complementaria, por lo tanto los trazados deben ser realizados por expertos y con todas las reglas aceptadas en la actualidad. Si el neurólogo-epileptólogo no realiza el EEG se aconseja solicitar si es posible todo el registro realizado. En esta conducta van de sí dos hechos : que el fisiólogo realice un buen trazado y que el epileptólogo interprete o reinterprete el registro. A nuestro juicio contribuye a la intelectualización de la problemática que exponemos.
Cirugía de Epilepsias
NUEVOS HORIZONTES - HACIA UNA MEJOR CALIDAD DE VIDA
PROF. DR. RAUL V. MATERA
Si bien la epilepsia raramente se transforma en una amenaza para la vida, siempre existe la esperanza de que surja una nueva droga efectiva que evite sus graves consecuencias.
Sin embargo en los pacientes con epilepsia de difícil control, con convulsiones frecuentes que producen deterioro mental debido en parte a las altas dosis de drogas antiepilépticas, pueden presentarse serios daños en la educación del niño, en su desarrollo social y en el deterioro cognitivo, redundando en la marginación del adulto.
Frente al riesgo de una cirugía se debe pensar en la calidad de vida de este paciente.
Los objetivos de la cirugía de la epilepsia son reducir significativamente las crisis o eliminarlas, esto se logra en el 80% de los casos bien seleccionados.
El exhaustivo estudio preoperatorio es la clave el éxito posterior, el trabajo en un equipo multidisciplinario altamente capacitado permite seleccionar rigurosamente al paciente que se beneficiaría con la cirugía.
El período analizado en esta comunicación nos permite establecer algunas premisas elementales que trataremos de puntualizar. Ellas están referidas : a la necesidad de la atención especializada de la patología que tratamos. Si bien no escapa a las reglas de la neurología en general, el interrogatorio referido a las características de la crisis/s o la "visualización" de las mismas constituyen en general, la piedra de toque de esta clínica particular.
La modalidad de la crisis constituye en general un modelo referido a la localización-función cortical. En un Hospital periférico-público como el nuestro, la carencia de la visualización-grabación del fenómeno y del EEG simultáneo no es posible por el momento, por lo tanto la carencia de equipamiento adecuado la debemos sustituir presenciando la crisis cuando el evento ocurre (no muy frecuente en nuestra experiencia) o "imaginarla" según los datos referidos por el paciente, amigos y/o familiares. Este método semiológico, en nuestro medio, es clave.
Se necesita paciencia e interrogatorios muchas veces reiterados y corregibles. La experiencia y el conocimiento de la función cortical y sus manifestaciones son sustantivas en la materia epilepsia.
Con respecto al relato, nuestra población está limitada en su lenguaje cotidiano y muchas veces estrecho por factores propios de la enfermedad y/o de los tratamientos recibidos.
Varias son las reflexiones que han surgido de nuestra experiencia hospitalaria pública y que constituyen, a nuestro entender, problemas serios de atención médica:
1. asistir a pacientes carenciados, muchas veces extremos, que padecen enfermedad crónico-fármaco dependiente y sin protección social de la salud. La obtención de los fármacos indicados muchas veces implican procedimientos burocráticos, llenado de papeles, demoras sustanciales en la obtención de los mismos y repetición de ciclos que serán permanentes hasta que el paciente obtenga trabajo y/o apoyatura social o se canse y abandone su tratamiento.
2. dificultad social de la comprensión del problema por parte del paciente y que el médico deberá esclarecer hasta que el paciente entienda que puede controlar sus crisis en la mayoría de los casos y mejorar su calidad de vida, como aumentar su posibilidad de obtener empleo.
3. muy probablemente la creación de un banco de drogas permanente, contribuya a realizar esquemas terapéuticos sostenidos y satisfactorios. En la actualidad y por lo general la colaboración de la industria farmacéutica es parcial, escasa, y temporariamente su presencia es muy activa cuando necesitan imponer un producto determinado. Los nuevos productos volcados al mercado farmacéutico son de difícil empleo en nuestro medio. El valor comercial aleja a nuestros pacientes a adquirirlos y al médico a indicarlos.
4. la atención del paciente epiléptico debe ser cuidadosa. En la enfermedad está involucrada su familia y el complejo social que lo rodea ; si el paciente es un niño y/o adolescente con sus padres ; si es adulto y sin trastornos cognitivos , con su angustia frente a la sorpresa de la crisis y la posibilidad de perder su trabajo y sus amistades.En fin, todas las situaciones que involucran a este tipo de enfermedad son bien conocidas . Por lo tanto la comprensión y el conocimiento adecuado y moderno de la epilepsia por parte del médico se imponen.La confección del (o un) Protocolo debería ser regla. La crisis siempre es un evento clínico a ser interpretado correctamente. El registro ictal o interictal es de gran importancia complementaria, por lo tanto los trazados deben ser realizados por expertos y con todas las reglas aceptadas en la actualidad. Si el neurólogo-epileptólogo no realiza el EEG se aconseja solicitar si es posible todo el registro realizado. En esta conducta van de sí dos hechos : que el fisiólogo realice un buen trazado y que el epileptólogo interprete o reinterprete el registro. A nuestro juicio contribuye a la intelectualización de la problemática que exponemos.
Cirugía de Epilepsias
NUEVOS HORIZONTES - HACIA UNA MEJOR CALIDAD DE VIDA
PROF. DR. RAUL V. MATERA
Si bien la epilepsia raramente se transforma en una amenaza para la vida, siempre existe la esperanza de que surja una nueva droga efectiva que evite sus graves consecuencias.
Sin embargo en los pacientes con epilepsia de difícil control, con convulsiones frecuentes que producen deterioro mental debido en parte a las altas dosis de drogas antiepilépticas, pueden presentarse serios daños en la educación del niño, en su desarrollo social y en el deterioro cognitivo, redundando en la marginación del adulto.
Frente al riesgo de una cirugía se debe pensar en la calidad de vida de este paciente.
Los objetivos de la cirugía de la epilepsia son reducir significativamente las crisis o eliminarlas, esto se logra en el 80% de los casos bien seleccionados.
El exhaustivo estudio preoperatorio es la clave el éxito posterior, el trabajo en un equipo multidisciplinario altamente capacitado permite seleccionar rigurosamente al paciente que se beneficiaría con la cirugía.
La historia clínica detallada, la evaluación neuropsicológica, el video elctroencefalograma, las imágenes obtenidas por resonancia magnética cerebral, el spect interictal o ictal,la electrocorticografía intraoperatoria y la colocación de electrodos de profundidad por métodos estereotáxicos, son elementos de inestimable ayuda aplicables en cada caso según la estrategia planificada para ese paciente.
Los procedimientos que más se emplean en la cirugía de la epilepsia consisten en : la remoción cortical del foco epileptógeno que está produciendo la crisis (crisis parciales simples); la lobectomía temporal anterior con uncohipocampectomía para las crisis parciales complejas; la sección transversal del cuerpo calloso para las crisis generalizadas especialmente el Drop Attacks (crisis de caída atónicas); la hemiferectomía cerebral se utiliza con crisis refractarias y trastornos de conducta que se manifiestan con episodios temperamentales y agresividad impulsiva. En estos pacientes después de la cirugía se elimina la crisis en un 80% y se evidencia una buena mejoría de sus patrones de conducta.
En los enfermos con esclerosis temporal media, hemipleljía infantil, encefalitis crónica, displasia cortical focal, esclerosis tuberosa, sindrome de Sturge Weber, o con una cicatriz postraumática, las crisis pueden ser controladas en forma completa o significativamente mejorada con la cirugía. Por el contrario en aquellos pacientes en los cuales la epilepsia tiene su origen focal extra temporal, polimicrogiria con o sin heterotipia o hemimegaencefalia o daño cerebral anóxico con gliosis de etiología incierta, los resultados de la cirugía son mucho menos favorables.
Existen pacientes adultos o niños con epilepsia crónica con lesiones únicas en la tomografía y que habitualmente responden bien durante mucho tiempo a la farmacoterapia.
Estas lesiones fueron interpretadas en su momento como infartos antiguos, hematomas calcificados o heterotipias y tratados durante años con anticonvulsivantes.
Sin embargo hoy sabemos que la mayoría son gliomas de bajo grado y que la cirugía tiene criterio de curación en muchos de ellos.
La calidad de vida es definida como la percepción de un individuo de su posición en la vida dentro del contexto cultural y de valores en el que vive y en relación con sus metas, expectativas y problemas.
Es un concepto amplio en el que influye la salud física, su estado psicológico y el nivel de independencia en sus relaciones sociales. En los tratamientos médicos se hace hincapié en la desaparición de los síntomas y la prolongación de la vida, pero no se presta demasiada atención a la calidad de la misma. Esto es vital a la hora de determinar cuál es el mejor tratamiento de un paciente epiléptico.
Cuando hablamos de calidad de vida no podemos dejar de pensar en el impacto cognitivo y psicosocial que produce la utilización crónica de los anticonvulsivos con deterioro de la capacidad intelectual como ya lo anunciara Gowers en 1981.
Es indudable que las crisis convulsivas y los fármacos producen deterioro cognitivo. Diversos investigadores han sugerido esta situación BOURGEOIS 1983 KLOVE Y MATTHEWS 1996 siendo la epilepsia sintomática laque tiene más probabilidades de deterioro intelectual.
En un estudio cooperativo de la administración de veteranos se demostró cierto factor epiléptico de base que aumenta la susceptibilidad al deterioro cognitivo.
Es una preocupación de los pacientes que frecuentemente expresan en el consultorio la posibilidad futura de declinación en sus funciones intelectuales si persisten las crisis o si deben tomar su medicación de por vida. Es común ver niños que comienzan con ausencias en la etapa escolar y si éstas no logran ser bien controladas sufren un severo deterioro de su rendimiento que luego revierte al ajustarse la medicación.
Los pacientes que padecen crisis parciales complejas del lóbulo temporal tienen más frecuentemente problemas de memoria sobre todo si éstas son frecuentes.
La politerapia afecta más la capacidad cognitiva sobre todo con el uso de barbitúricos, es probable que con el tiempo aparezcan nuevas drogas que no produzcan deterioro intelectual a largo plazo.
Hoy parece muy prometedora la posibilidad de encontrar pacientes que sean pasibles de mejorar o curarse con la cirugía.
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